Duyuru

Çökü?
Henüz duyuru yok

BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

Çökü?
Bu konu sabit bir konudur.
X
X
 
  • Filtrele
  • Zaman
  • Göster
Hepsini Sil
yeni mesajlar

  • BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

    SERBEST DALIş VE SINIRLARIMIZ
    “BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ!”

    DR. ALP GÜNAY
    GASTROENTEROLOJİ ve İÇ HASTALIKLARI UZMANI

    ÖZEL KONAK HASTANESİ-KOCAELİ
    e-posta: alpgunay@gmail.com

    GİRİş

    Serbest dalış nefes tutarak suyun altında yapılan her türlü etkinliğe verilen isimdir. Yarışma amaçlı havuz disiplininde apne (statik [STA], paletli [DYN] ya da paletsiz dinamik [DNF]) ya da derinlik disiplininde apne (paletli [CWT] ya da paletsiz sabit ağırlık [CNF], serbest immersiyon [FIM], değişken ağırlık [VWT], limitsiz [NLT], küp), zıpkınla balık avı, fotoğrafçılık, ragbi, hokey, paletli yüzme, hedef vurma, şnorkelli yüzme gibi serbest dalış disiplinleri mevcuttur (Tablo–1) (1). Her ne kadar bu serbest dalış disiplinleri spor olarak bilinse de Uluslararası Olimpiyat Komitesi tarafından sadece sualtı paletle yüzme disiplini spor olarak tanınmaktadır.

    Serbest dalış son 50 yıl içerisinde hem daha yaygınlaşmış, hem de rekorları çok ilerilere götürülmüştür. Örneğin, son 50 yılda 200m koşuda Olimpiyat rekoru %5 civarında geliştirilebilmişken, NLT apnede yaklaşık %700’lük bir artış elde edilmiştir. AIDA’nın (Association Internationale pour le Développement de l’Apnée) verilerine göre statik apne 11dk 35sn ve limitsiz apne de 214m gibi inanılması güç rakamlara ulaşmıştır (Tablo–1) (1).






    Her ne kadar elimizde serbest dalış sonucu ortaya çıkan ölümler ile ilgili tam veriler mevcut olmasa da bazı istatistikler de yok değildir. DAN (Divers Alert Network) 1994-2003’de 131 ve 2004-2005’de de 37 serbest dalış kazası saptamıştır (2). Kaza sırasında %29 zıpkınla avlanma, %17 serbest dalış, %21 yalnız dalış gibi veriler saptanmıştır. Olguların %40’ı dipte bulunmuş, predispozisyon açısından %17’sinde sağlık problemi ve %19’unda da sığ su bayılması saptanmıştır. Serbest dalış sırasında sığ su bayılmasına bağlı ölüm yılda ortalama 3/10000 olarak tahmin edilmektedir (Tablo–2) (3). DAN verilerine göre ölümlerin %30’u zıpkınla balık avcılarında görülmektedir.

    DAN’ın verileri amatör spor ya da hobi kapsamındaki aktivitelere atfedilse de, profesyonel dalıcı-atletlerde risk çok daha yüksektir. 2006 dünya şampiyonasında 75 metreye dalabilen ve 9 dakika nefes tutabilen deneyimli sporcuların dalışları incelendiğinde, dalıcıların %61’inde tıbbi yardımı gerektirir düzeyde dalışa ait problemler (hipoksik motor kontrol kaybı, sığ su bayılması, hemoptizi, akciğer ödemi) gözlenmiştir (4). AIDA’nın 1998–2004 şampiyonalarında da statik apne sırasında (n:601) %10–11 ve sabit ağırlıklı dalış sırasında (n:596) %11–12 oranında hipoksi nedenli bilinç ya da motor kontrol kaybına (konfüzyon, postural kontrol kaybı, spazm, konuşma problemi) bağlı diskalifiye gözlenmiştir, fakat bu dramatik düzeyde yüksek hipoksik olguya karşın acil tıbbi yardım varlığı nedeni ile can kaybı olmamıştır (5).

    Serbest dalış konuşulurken konunun 2 muhatabı olmaktadır; biri dalışı gerçekleştiren serbest dalıcı, diğeri de konuyu araştıran bilim adamları. Her ne kadar güvenli dalış derinliği 34m, güvenli apne süresi de 3 dk olarak hesaplanmış olsa da laboratuardaki hesaplar su altına uymamaktadır (6). Bu da bilim adamlarının güvenli dalışı açıklamada zorlanmalarına, serbest dalıcıların da sınırlarını zorlamalarına neden olmaktadır.





    Evrim geçirmediğimize göre; ne olmuştur da bu sıra dışı dalıcı atletler inanılmaz bir hipoksiye ve kompresyona dayanabilecek fizyolojik mekanizmaları geliştirebilmişlerdir? Bu mekanizmaların karşısındaki en büyük engeller ise nefes tutma süresine bağlı hipoksi, derinliğin yarattığı kompresyonun iç boşluklara etkisi ve yüksek gaz basıncının olası toksik etkileri ile karşılaşma olmuştur.

    DALIş YANITI


    Dalışa yanıt apne ile başlatılır (30sn sonra tam olarak oturur); sempatik aktiviteye bağlı vazokonstriksiyon ile hipertansiyon ve kalp çıkış azalmasına bağlı vagal bradikardiden oluşur (şekil–1) (7).




    Dolaşım değişiklikleri yüzün soğutulması ve/veya hipoksi ile daha da derinleşir (periferik direnç 4–5 kat artabilir). Önce hipertansiyon, sonra da barorefleks/kemoreseptör aktivasyon ile bradikardi ortaya çıkar. Dalış ile kan öncelikle kalp ve beyine yönlendirilir.

    Dalış sırasında dalak kasılması (-%34) ile kandaki hemoglobin yoğunluğunun (+0.3g/L) arttığı gösterilmiştir (8). Hemoglobin artışının %37-60’ından dalak kasılması sorumludur. Tekrarlayan ve kısa yüzey arası verilen 3–4 apne sonrasında hemoglobin artışı olur ve apnelerin sonlanmasından sonra 8-9 dk daha devam eder. Nefes tutarak dalanlarda uzun dönemdeki hemoglobin artışından ayrıca eritropoietin düzeylerindeki %24’lük artış da sorumludur (9).

    Yüzün (özellikle alın ve göz çevresi) soğutulması bradikardiyi tetikler (-%26), fakat soğuk (20°C) aynı zamanda nefes tutma süresini azaltır (-%55) ve oksijen tüketimini artırır (+%250) (10). Soğuk suda dalış (25°C), termonötral suda dalış (35°C) ile karşılaştırıldığında daha derin bir bradikardi (5.6atım/dk) ve daha sık aritmi izlenir; bu durum sağlıklılarda problem yaratmasa da altta kalp problemi olanlarda (kardiyak potasyum kanal mutasyonu) ciddi riskler yaratabilir (11, 12). Dalışa yanıt olarak bradikardi ile kalp aritmileri de artar. Atrioventriküler iletinin vagal inhibisyonu ve latent pacemakerların artmış sempatik otomatisiteleri ektopik atımlara neden olur. Aritmiler ayrıca soğuk, kalbin genişlemesi ve artmış afterload nedeni ile de artarlar. Dalıştan hemen sonra subendokardiyal iskemi oluşur (13).

    Dalışa yanıt kişiden kişiye; hem yaş ve deneyime göre (yaşlandıkça zayıflar), hem de istirahat ya da eksersiz durumuna göre (eksersiz sırasında daha belirgin) değişkenlik gösterir. Örneğin, istirahat sırasında 4 dk tutulabilen bir nefes, 400kcal/saatlik bir eksersiz sırasında ancak 2 dk tutulabilmektedir (şekil–2) (14). Bir diğer örneği Tanya Streeter’dan verebiliriz NLT’de 160m/3dk36sn’lik dalışı mevcut iken, CNF’de ancak 35m/1dk44sn yapabilmiştir.



    şekil–2 İstirahat ve eksersiz sırasında nefes tutulurken arteryel oksijen satürasyonu ve nefes tutma süresi (14)


    Serbest dalıcılar dalmayanlara göre, hem daha yavaş ve düşük düzeylerde hipoksi geliştirirler, hem de hiperkarbiye dayanıklıdırlar; böylece daha fazla risk ile yüz yüze kalırlar (6). Bu yeteneğin dalış eğitimleri ile arttığı ve dalıştan 3–4 hafta uzak kalma ile bile gerilediği bildirilmiştir. Hipotetik ideal bir dalıcının statik apnesinin 11dk12sn’ye ulaşabileceği, hatta 15dk olabileceği bildirilmektedir (şekil–3) (15).






    HİPOKSİK BİLİNÇ KAYBI


    Nefesini tutarak dalan herkesin hipoksi sonucu bayılmadan önce yüzeye çıkması gerekse de, maalesef her yıl onlarca serbest dalıcı yaşamını kaybetmektedir. Elit serbest dalıcılar sıkı güvenlik önlemleri altında dalış yapsalar da, serbest dalıcıların neredeyse %95’ini oluşturan amatörler herhangi bir güvenlik önlemi altında dalmamaktadırlar. Serbest dalıcıların hipoksik bilinç kayıpları statik apne bayılması, sığ su bayılması ve yüzey bayılması olarak tiplendirilebilmektedir (şekil–4) (3).



    şekil–4 Statik apne bayılması: Basınç ya da çıkış etkisi olmaksızın sadece oksijen yetmezliğinden bayılma. Sığ su bayılması: Çıkış yapan dalıcının kanındaki oksijen “vakum etkisi” ile kandan akciğerlere çekilir. Yüzey bayılması: Yüzeye ulaşmış hipoksik dalıcı nefesini verince ani oksijen ve/veya torasik basınç düşmesi ile bayılır (3).


    Hiperventilasyon


    Hiperventilasyon ile kan ve dokulardaki CO2 azalır, serbest dalıcı dalışına görece hipokapni ile başlar, fakat O2 akciğerlerde ancak 250-300ml kadar artarak ancak 10-60sn’lik bir nefes tutma katkısı sağlar. CO2‘in dalıcıyı nefes alma dürtüsü ile uyarması gecikince hipoksi hiçbir uyarı vermeksizin bilinç kaybına neden olur (şekil–5, 6) (3, 5).





    Bu nedenle bazı yayınlarda serbest dalış “en tehlikeli dalış aktivitesi” olarak bile bildirilmiştir. Bu öngörüyü dalıcı atletlerin yoğun hiperventilasyon sonrasında yaptıkları statik apnelerdeki %10’luk ağır hipoksi semptomları da doğrulamaktadır (5). Serbest dalıcılar hipoksiye reaksiyon vermeyi; nefes alma isteği duyma (güvenilmemesi gereken bir mekanizmadır), görüş bozulması ya da dalış saatinden dalış zaman ve derinliğini takip ederek belirlemektedirler.



    şekil–6 A: Normal nefes tutmada kırılma noktasına hipoksiden önce ulaşılır. B: Hiperventilasyon sonrası nefes tutmada kırılma noktası hipoksik zonun içinde yer alır.



    Dalış öncesinde 3–4 derin nefes almak hiperventilasyon olarak sayılmayıp, alveolar PO2‘yi 120–130mmHg’ya kadar yükseltip, CO2‘yi fazla etkilemediğinden güvenli olarak belirtilmektedir (16).

    Çıkış Hipoksisi


    Çıkış hipoksisi su basıncı ile birlikte akciğer gaz basıncı azaldığında ortaya çıkar. Kanın ve beynin oksijenlenmesini sağlayan akciğerlerdeki oksijenin parsiyel basıncıdır (fraksiyone yüzdesi değil). Bilinci sağlayan kritik oksijen basıncı (PAO2) 30mmHg’dır. Boyle Kanunu gaz basınç-hacim ilişkisine göre, 30m’de alveolar gaz basıncı yüzeydekinin 4 katı (4 ATA) ve akciğer gaz hacmi yüzeydekinin 1/4’ü olur. Yüzeyde akciğer oksijeni %2 (PAO2: 15mmHg) olan bir dalıcı bilincini yitirir iken, 30m’de aynı %2’lik oran 4 ATA’lık çevre basıncı nedeni ile (PAO2: 60mmHg) kendini çok rahat hissetmesini sağlar. Çıkış hipoksisi 20–25mmHg alveolar/arteryel PO2’ye ulaşıldığında ortaya çıkar, bu da 7-11m’lerdeki çıkış derinliklerine denk gelir, fakat dalıcının akciğerleri ve beyni arasındaki dolaşım nedeni ile daha sığlarda gerçekleşir (şekil–7) (17). Çıkış hipoksisi sığ sularda gerçekleştiğinden, esasen kapalı devre dalış sistemleriyle yapılan dalışlarda görülen CO2 intoksikasyonu için kullanılan “sığ su bayılması” tanımı, uygunsuz olarak çıkış hipoksisi için kullanılabilmektedir. Çıkış hipoksisine bağlı boğulma nedeni ile ölüm, hem derin hem de uzun süreli nefes tutarak dalış yapan zıpkınla balık avcılarında görece daha sık görülür. Hawaili serbest dalıcılarda yapılan bir çalışmada 9m derinlik ve 1dk19sn dalış zamanının üzerindeki dalışların çıkış hipoksisi riskini artırdığı belirtilmiştir (18).





    şekil–7 41 yaşında erkek zıpkınla balık avcısı (10kg kurşun ağırlık, 7mm’lik elbise). Maksimum dinamik apnesi 2:30dk, statik apnesi 3:15dk. Hafif dalgalı ve akıntılı deniz, görüş 15m, 13. dalışı, hiperventilasyon yapmadığını belirtiyor. Amacı 18m’ye inmek, fakat balık peşine 27m’ye dalıyor. Yüzeye ulaşabilmek için 15m’de zıpkınını bırakıyor, 8m’ye kadar kulaç da atıyor. 6m’de garip bir yorgunluk hissine kapılıyor. Yüzeye çıkıp nefes veriyor ve “ışıklar sönüyor”. 5sn’de 2.4m’ye düşüyor ve badisi tarafından kurtarılıyor.

    Karbohidrat Azlığı


    Uzun süreli fizik yük önce karbohidrat depolarını (glikojen) tüketir, sonra da bunu yağ metabolizmasını devreye sokarak telafi etmeye çalışır. Enerji üretimi için yağ yaktığımızda %8 daha fazla O2 kullanır ve %30 daha az CO2 üretiriz (17). Böylesi bir durumda dalıcı hem daha hızlı hipoksiye girer, hem de CO2’in “çık” uyarısı gecikir. Tok ve dinlenmiş olarak emniyetli bir şekilde yapabileceğimiz dalışı, uzun süreli dalış ya da antreman kökenli bir aktivitenin yorgunluğu ile tehlikeye sokabiliriz. 18 saatlik açlık sonrasında karbohidrat alımı ile CO2 üretiminin hızlandığı, nefes tutma süresinin kısaldığı ve riskin azaldığı görülmüştür (19).

    Dalış yanıtı ve eksersiz sırasında oksijen tasarrufu
    Dalışa yanıt insanlar arasında değişkenlik gösterir. Kardiyovasküler mekanizmalar apne sırasındaki eksersizlerde kas oksijen tutulumunu azaltarak geçici oksijen tasarrufuna gidebilirler. Bradikardi ve eksersiz ile apne sırasındaki vazokonstriksiyon arteryel oksijen satürasyonunu doğrudan etkiler, yanıt ne kadar güçlü ise akciğerden o kadar az oksijen tüketilir. Ayrıca bazı dalıcılar apne sırasında çalışmakta olan kaslarına kan akımını azaltabilir ve beyin için oksijen saklayabilir.

    Serbest dalış yarışmaları
    Yarışmalara katılan elit serbest dalıcıların çoğunluğu yoğun olarak hiperventilasyon yaparlar ve nefes tutma sürelerini hiperkapnik dürtü haricindeki mekanizmalar ile belirlerler. 5-20dk hiperventilasyon yapan dalıcılarda statik apne öncesi end-tidal CO2 normokapnik düzeylerde olarak 20mmHg iken, 5 dk’lık apnenin sonunda 38mmHg’ya ulaşır (16). Hipoksik semptomlar gelişmeden önce yüzeye ulaşanlarda da PO2 23mmHg olarak saptanmıştır.

    Serbest dalıştaki hipoksik kazaların %90’ı yüzeyde ve ilk 3 nefeste gerçekleşmektedir. Performans dalıcıları; yüzey badisi ve dipteki badilerle önceden anlaşılmış senaryo dalış protokolüne uyup uymadığı açısından takip edilmeli, yapılan dalış derinliğinin 1/3-1/4 derinliğinde karşılanmalı, durup dururken hava veriyor ise müdahale edilmeli, önceden akciğerlere su kaçırmaması için istemli laringospazm için eğitilmelidir (su içerken konuşmak!). Dalış sırasında hipoksik bilinç kaybı yaşayan serbest dalıcıların yaşama tutunmalarını sağlamanın en önemli yolu, hem dalışta hem de yüzeye çıktıktan sonraki 30 sn boyunca doğrudan gözlem yapan bir badi ile dalış yapılmasıdır, çünkü yüzeye çıkan dalıcının aldığı nefesin etkilerinin beyinde tam olarak ortaya çıkması neredeyse 15sn sürmektedir (3). Ayrıca yüzey bayılması olasılığına karşı dalıcılara yüzeye çıktıklarında tüm nefeslerini değil de birazını vermeleri (hipoksiyi daha da derinleştirmemek için) ve sonrasında da en az 3 tazelenme nefesi almaları önerilmektedir (3).

    Apneye bağlı bilinç kaybında olgular hava yolu korunarak (ağız kapatılır, maske çıkarılmaz [dalıcı suda], burun sıkılır, panik yapılmaz) yüzeye çıkarılmalı, 10sn boyunca solunum desteği-“tokatlama”-seslenme ile uyarılmalı, yanıt yok ise temel yaşam desteği sağlanmalıdır. Olguların %90’ı basit önlemler ile “ayılırlar”. Bilinç kaybı geçirenlere en az 5dk %100 O2 verilmesi ve nekahati en az 90 dk sürdüğünden, bu sürede serbest dalıcının kompleks kognitif ve motor görevlerden (araba sürme) uzak tutulması gerektiği bildirilmiştir (20).

    Çevremizdeki serbest dalıcıların çoğunluğunun spor ya da hobi amaçlı olarak dalış yapan non-elit olarak sınıflayabileceğimiz dalıcılar olduğunu göze alacak olursak, tıbbi otoritelerin bu grubun “Ne kadar süreyle nefesimi güvenle tutabilirim?” sorusuna yanıt vermesi gerekmektedir. Bu sorunun ilk yanıtı “adamına göre değişir, vücudunuz ya da serbest dalış deneyiminiz size ne zaman dalışı kesip nefeslenmeye çıkacağınızı söyleyecektir” olmalıdır. Tıbbi otoritelerin bu soruyu sıradan serbest dalıcılar için “maksimum 60sn” olarak yanıtlamaları önerilse de görüş birliği oluşmamıştır (14).

    İNİş BAROTRAVMASI (AKCİĞER SIKIşMASI)


    Eğer bir serbest dalıcı 10 litrelik toplam akciğer kapasitesi kadar inhalasyon yapar ve 200m’ye (21 ATA) iner ise; Boyle Kanunu’na göre gaz hacmi 0.48 litreye düşer, yani 21 katlık bir kompresyon ile bir greyfurt büyüklüğünde bir akciğere sahip olur (17). Esasen, göğüsün dayanabileceği deformitenin ve kan içeren dokuların göğüs içinde genişleyebilmesinin fiziki bir sınırı olması gerekir (şekil–8) (21).






    şekil–8 Göğüs boşluğu, akciğerlerdeki hava, vücudu çevreleyen su arasındaki basıncın dengesi (22). A: TLC=Toplam akciğer kapasitesi, VC=Vital kapasite, RV=Rezidüel hacim, ITBV=Intratorasik kan hacmi (damar yatağı ve kalp), ETBV=Ekstratorasik kan hacmi. B: İnişin başlaması ile göğüsün sıkışması ve bir miktar kanın ETBV’den ITBV’ye geçmesi sonucunda mevcut suya göre basınç dengelenir. C: Derinlik arttıkça göğüs duvarının mekanik sıkışmasının ve diyafram gerilmesinin sınırlarına ulaşılır; bundan sonraki basınç dengelemesi çok miktarda kanın ETBV’den ITBV’ye yeniden dağılması ile sağlanır. D: Derinlik artışının devamıyla göğüsteki kan içeren organların genişleme sınırına dayanılır, çevre suya göre daha düşük akciğer ve ITBV basıncı ortaya çıkar, sıvı kaçağı (akciğer ödemi) ya da kapiller rüptüre bağlı kanama olabilir.

    Apne sırasında göğüs-akciğer kompleksinin aşırı sıkışması ile akciğer atelektazisi, hava yolları ve alveolar boşluğa sıvı kaçağı ve alveolokapiller zar rüptürü ile boşluklara kanama ortaya çıkabilir. Serbest dalıcılarda derin dalışlar sonrasında akciğer ödemi ve hemoptizi gözlenmiştir (22, 23). Baş dışarıda suya batma ile bile periferden göğse 0.7 litrelik kan dağılımı olmaktadır. Akciğer damar yatağı kan hacminin 1 litre arttığını varsayacak olursak, derin bir dalışta damar yatağındaki basınç 11–32mmHg’ye kadar yükselir (7). Derin serbest dalıcılarda semptomatik akciğer ödemini sık görmememizin olası nedeni anormal kan dağılım süresinin kısa olmasıdır. Bu bilgilere karşın aşırı derinlere dalıp hiçbir problemle karşılaşmayan dalıcılar olsa da, 20-30m’lere dalıp hemoptizi ile karşımıza gelen olgular da çıkmaktadır (23).

    Derin dalışın göğüs-akciğer sıkışma etkilerinin simülasyonu, serbest dalıcının rezidü hacme kadar nefes vermesi sonrasında 6m’ye yapılan ve 100m’deki göğüs kompresyonuna denk gelen dalışlar ile yapılabilmektedir (24). Bu tip dalışlar sonrasında dalıcılarda vokal kord ödemine bağlı ses değişikliği ve hafif hemoptizi görülmüştür. Akciğer sıkışmasına bağlı hemoptizinin, diyafram kasılmalarını engelleyerek ve Frenzel-Fattah ağız doldurarak eşitleme tekniğini kullanarak engellenebileceği iddiası mevcuttur. Ayrıca, hemoptizisi olan dalıcının 1 hafta dalıştan uzak tutulması, sonrasında da dalışa hemoptizinin olduğu derinliğin %50’si ile başlanması, tekrarında ise 2 hafta dalıştan uzak tutulması önerilmektedir.

    GLOSSOFARİNGEAL İNSÜFLASYON ve EKSÜFLASYON


    Son yıllarda profesyonel dalıcılar tam inspirasyon sonunda glossofaringeal insüflasyon denilen özel solunum yöntemi ile glossofaringeal kaslarını kullanarak akciğerlerine normal toplam akciğer kapasitesinden fazla hava pompalamaktadırlar (24). Bu manevranın amacı akciğerlerde olabildiğince fazla hava ile dalışa başlayıp, göğüs ve akciğer sıkışmasının son noktasına gelene kadar derine dalabilmektir. Ayrıca hem O2 hem de CO2 daha fazla depolanabilir. Glossofaringeal insüflasyonun tersi de glossofaringeal eksüflasyon olup, rezidü hacimdeki derinliklerde orta kulak ve sinüslerin dengelenmesi için akciğerden hava verilmesini sağlar; böylece Frenzel manevrası için gerekli ağız ne nazofarenks içi hava sağlanmış olur (şekil–9) (24).

    Serbest dalıcılar tarafından glossofaringeal insüflasyon-eksüflasyon; göğüs-akciğer genleşmesini ya da kompliyansını artırmak ve diyafram gerginliği sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Glossofaringeal insüflasyon ile vital kapasite %10–50 artırılabilir ve 3dk’ya kadar geçici statik akciğer kompliyans artışı sağlanabilir. Örneklemek gerekir ise; 8 litre vital kapasiteli ve 2 litre rezidü hacimli bir dalıcı 4 litre (kompresyon ile 2.7 litre) de glossofaringeal insüflasyon yapar ise akciğer basıncı 75mmHg'ya çıkar ve toplam akciğer kapasitesi %27 artırılmış olur (25). Oluşan artı hacim; diyafram depresyonu, göğüs çevre artışı ve gaz kompresyonu ile tolere edilir. Ayrıca göğüsteki kan azalır ve havaya daha fazla yer kalır. Glossofaringeal insüflasyonun yarattığı yüksek basınç; sırasıyla venöz dönüş, kalp preloadu, kalp atımını ve arteryel kan basıncını azaltarak senkopa veya akciğer barotravmasına neden olabilir.




    şekil–9 Akciğer hacimleri ve glossofaringeal solunum. Gİ: glossofaringeal insüflasyon, GE: glossofaringeal eksüflasyon, TLC: toplam akciğer kapasitesi, VC: vital kapasite, RV: rezidü hacim, GIV: glossofaringeal insüflasyon hacmi, GEV: glossofaringeal eksüflasyon hacmi (24)

    DEKOMPRESYON HASTALIĞI ve NİTROJEN NARKOZU


    Kısa yüzey arası vererek yapılan ardışık derin serbest dalışların (>20m, >3saat, yüzey arası<nefes tutma süresi) dekompresyon hastalığına neden olabileceği bilinmektedir (26). Nefes tutarak yapılan ardışık derin dalış sırasında venöz alanda mikro-kabarcıklar oluşur, kalp ve akciğerlere ulaşır. Normalde akciğerlere hapsolan bu kabarcıklar, dipte kompresyon ile kana karışır ve serebral gaz embolisine neden olur (şekil–10) (27). Bu olasılık nedeni ile 6m’de 5-10dk emniyet dekosu yapan serbest dalıcılar mevcuttur.





    Tanya Streeter 2002’deki rekor denemesinde (NLT) 160-100m çıkışı sırasında 17 sn’lik konfüzyon yaşamış, başında uyuşukluk hissetmiş, dilini ısırdıysa da hatırlamamış ve semptomlar azot narkozuna bağlanmıştır. Dalıcının azot narkozu değil de; soğuk, karanlık, metabolizma, hipovolemi, hipoksi, hiperkarbi gibi koşulların artırdığı narkotik etkileri ya da HPNS (high pressure nervous syndrome) yaşadığını da öne sürenler olmuştur. Tanya Streeter bu tip rekor denemeleri öncesinde 6 ay süreyle alıştırma dalışları yaptığını, 70-130m arasındaki artışların 10m, 130m üstünde de artışların 5m olduğunu belirtmiştir (kızak-balon kullanılmayan dalışlar için ise 10m).

    SONUÇ


    Serbest dalıştaki ölümcül kazaların açıklanmasında yaygın görülen problem resmi ölüm nedeninin “boğulma” olarak listeye alınmasıdır. Çoklukla resmi bilgiden öte; dalıcının hiperventilasyon sonrasında dalış yaptığı ya da derin ve/veya uzun bir dalış sonrasında çıkış sırasında bilinç kaybının olduğunun görgü tanıklığı daha kıymetlidir. Serbest dalış sırasındaki ölümlerin hepsini hiperventilasyon ya da çıkış hipoksisi ile açıklayamayız, çünkü aritmi ya da alternobarik vertigo gibi hastalıkların tanısı postmortem konulamamaktadır.

    Serbest dalış hobi ya da spor olarak yaygınlaşmaktadır. Serbest dalışın risklerinden kanıta dayalı tıbbın gerçeklerinin ışığı altında; badili doğrudan gözlem altında dalış, hiperventilasyon yapmamak, sınırlarımızı zorlamamak (soğuk su, dipte aşırı efor, uzun dip zamanı, derin dalış, aşırı ağırlık, açlık, vb) ve iyi bir serbest dalış eğitimi gibi önlemlerle korunmak çok zor değildir. Bu bilgilenmelerin sonucunda umudumuz zamanla serbest dalış ve ölümün birlikte anılmayacak iki konu olmasıdır.


    Kaynaklar :

    1 - http://www.aida-international.org/

    2 - Sheila J. Modi,Neal W. Pollock. DAN Breath-Hold Incident Database: 2004-2005 Cases. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network 2006 June 20-21 Workshop. Durham, NC: Divers Alert Network; 2006.

    3 - Terry L. Maas. Shallow Water Blackout: The Problem And A Potential Solution. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network 2006 June 20-21 Workshop. Durham, NC: Divers Alert Network; 2006

    4 - Fitz-Clarke JR. Adverse events in competitive breath-hold diving, Undersea Hyperb Med., 2006 Jan-Feb;33(1):55-62.

    5 - Lindholm P. Loss of motor control and/or loss of consciousness during breath-hold competitions, Int J Sports Med. 2007 Apr;28(4):295-9.

    6 - Claes E.G. Lundgren. The Science Of Breath-Hold Diving: Past, Present And Future. In: Breath-Hold Diving. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network Workshop, edited by Lindholm P, Pollock N, and Lundgren C. Divers Alert Network, Durham, NC: 2006, p. 17–25.

    7 - Ferrigno M, Lundgren CEG. Breath-hold diving. In: Bennett and Elliott’s Physiology and Medicine of Diving, edited by Brubakk AO and Neuman T. New York: Saunders, 2003, p. 153–180.

    8 - Matt Richardson,Robert de Bruijn,Sofia Petterson,Jenny Reimers,Erika Schagatay. Correlation Between Spleen Size And Hematocrit During Apnea In Humans. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network Workshop, edited by Lindholm P, Pollock N, and Lundgren C. Divers Alert Network, Durham, NC: 2006.

    9 - de Bruijn R, Richardson M, Schagatay E. Increased erythropoietin concentration after repeated apneas in humans. Eur J Appl Physiol 102:609–613, 2008.

    10- Sterba JA, Lundgren CE. Breath-hold duration in man and the diving response induced by face immersion. Undersea Biomed Res 15: 361–375, 1988.

    11- Ferrigno M, Ferretti G, Ellis A, Warkander DE, Costa M, Cerretelli P, Lundgren CEG. Cardiovascular changes during deep breath-hold dives in a pressure chamber. J Appl Physiol 1997; 83: 1282-1290.

    12- Ackerman MJ, Tester DJ, Porter CJ. Swimming, a gene-specific arrhythmogenic trigger for inherited long QT syndrome. Mayo Clin Proc 1999; 74(11): 1088-1094.

    13- Oliveira E, Gomez Patino N. Cambios electrocardiograficos inducios por la immersion. Rev Espanola Cardiol 30: 11–15, 1977.

    14- Frank K. Butler. A Proposed 60 Second Limit For Breath-Hold Diving. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network Workshop, edited by Lindholm P, Pollock N, and Lundgren C. Divers Alert Network, Durham, NC: 2006.

    15- Erika Schagatay. Predicting performance in competitive apnoea diving. Part I: static apnoea. Diving and Hyperbaric Medicine Volume 39 No. 2 June 2009.

    16- Peter Lindholm. Physiological Mechanisms Involved In The Risk Of Loss Of Consciousness During Breath-Hold Diving. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network Workshop, edited by Lindholm P, Pollock N, and Lundgren C. Divers Alert Network, Durham, NC: 2006.

    17- Peter Lindholm, Claes EG Lundgren. The Physiology and Pathophysiology of the Hyperbaric and Diving Environment:The physiology and pathophysiology of human breath-hold diving. J Appl Physiol 106: 284–292, 2009.

    18- Richard W. Smerz, Frank Farm. Diving Habits Historically Associated With 'Shallow Water Blackout' In Hawaiian Free-Divers. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network Workshop, edited by Lindholm P, Pollock N, and Lundgren C. Divers Alert Network, Durham, NC: 2006.

    19- Lindholm P, Conniff M, Gennser M, Pendergast D, Lundgren C. Effects of fasting and carbohydrate consumption on voluntary resting apnea duration. Eur J Appl Physiol 100: 417–425, 2007.

    20- Lynne Ridgway, Ken McFarland, Ian B. Stewart, Andrew C. Bulmer. 'Sambas', 'Mooglies' And Other Acute Effects Of Apnea. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network Workshop, edited by Lindholm P, Pollock N, and Lundgren C. Divers Alert Network, Durham, NC: 2006.

    21- Ferrigno M, Lundgren CEG. Human breath-hold diving. In: The Lung at Depth, edited by Lundgren CEG and Miller JN. New York: Dekker, 1999, p. 529–585.

    22- Liner MH, Andersson JP. Pulmonary edema after competitive breathhold diving. J Appl Physiol 104: 986–990, 2008.

    23- Kiyan E, Aktas S, Toklu AS. Hemoptysis provoked by voluntary diaphragmatic contractions in breath-hold divers. Chest 120: 2098–2100, 2001.

    24- Peter Lindholm. Glossopharyngeal Breathing And Breath-Hold Diving On Empty Lungs. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network Workshop, edited by Lindholm P, Pollock N, and Lundgren C. Divers Alert Network, Durham, NC: 2006.

    25- Loring SH, O’Donnell CR, Butler JP, Lindholm P, Jacobson F, Ferrigno M. Transpulmonary pressures and lung mechanics with glossopharyngeal insufflation and exsufflation beyond normal lung volumes in competitive breath-hold divers. J Appl Physiol 102: 841–846, 2007.

    26- Thorsen HC, Zubieta-Calleja G, Paulev PE. Decompression sickness following seawater hunting using underwater scooters. Res Sports Med 15:225–239, 2007.

    27- Kohshi K, Katoh T, Abe H, Okudera T. Neurological accidents caused by repetitive breath-hold dives: two case reports. J Neurol Sci 2000; 178:66-69.
    En son düzenleyen İsmail Hakkı şAHİN; 03.Haziran.2010, 22:57. Sebep: ekleme
    ?SMA?L HAKKI ?AH?N
    1971 TRABZON






    Facebook Z?pk?nc? Grubu

  • #2
    Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

    Sunumun paylaşımına izin veren ve bu bilgileri biz serbest dalıcı/zıpkıncıların bilgisine sunan Sayın DR. Alp GÜNAY'a zipkinci.com olarak teşekkürlerimi sunuyorum..

    Bu işin şakası yok.. Kendini,ailesini ve yaşamı seven tüm zıpkıncıların sıkılmadan sonuna kadar okumasını tavsiye ediyorum. Hocamız günlerini belkide haftalarını ayırarak bu sunumu hazırladı. bizlerde bir 30 dakikamızı ayıralım ve konu hakkında daha da bilinçlenelim lütfen..

    Saygılarımla..
    ?SMA?L HAKKI ?AH?N
    1971 TRABZON






    Facebook Z?pk?nc? Grubu

    Yorum yap


    • #3
      Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

      İsmail eline sağlık...
      sigpicÖzkan BULUT

      Yorum yap


      • #4
        Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

        Sayin şahin, seminer sunumumun ana hatlarini yayinlamişsiniz, fakat kaynaklari da ekleme olasiliğiniz olur ise referanssiz yayin vermemiş oluruz, ayrica ayrintisini merak edenler orijinalinden ulaşabilirler. Ayrica ilginize teşekkür ederim.

        Yorum yap


        • #5
          Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

          Tıbbi terimlerin çokluğun rağmen anlaşılmayacak bir yazı değil lütfen anlamaya çalışarak okuyalım...emeği geçenere teşekkürler

          Yorum yap


          • #6
            Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

            Bu sunumu hazırlayan dr.Alp beye ve İsmail kardeşime çok teşekkür ederim,herkesin okumaktan çok ezberlemesinde fayda var.sunum içinde hayatımız içinçok önemli ipuçları var..

            Yorum yap


            • #7
              Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

              İsmail abi ve sunumu hazırlayan Alp abime teşekkürler.
              Gökhan
              Kar??yaka / ?zmir

              Yorum yap


              • #8
                Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

                Asl? ALP GÜNAY taraf?ndan gönderilmi? Mesaj? göster
                Sayin şahin, seminer sunumumun ana hatlarini yayinlamişsiniz, fakat kaynaklari da ekleme olasiliğiniz olur ise referanssiz yayin vermemiş oluruz, ayrica ayrintisini merak edenler orijinalinden ulaşabilirler. Ayrica ilginize teşekkür ederim.
                Hocam Kaynakları ekledim. Tekrar teşekkürler..
                ?SMA?L HAKKI ?AH?N
                1971 TRABZON






                Facebook Z?pk?nc? Grubu

                Yorum yap


                • #9
                  Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

                  Sayin şahin, hem ilginize hem de katkiniza tekrar teşekkür ederim.

                  Yorum yap


                  • #10
                    Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

                    Sayin ocak,
                    teşekkürünüze teşekkür eder, önümüzdeki toplantilarda bu konuyu sizlerle de paylaşmayi dilerim (amatör sad, ege ü.sualti seminerleri, vb).

                    Yorum yap


                    • #11
                      Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

                      okuyamayan arkadaşlarımız için ..
                      ?SMA?L HAKKI ?AH?N
                      1971 TRABZON






                      Facebook Z?pk?nc? Grubu

                      Yorum yap


                      • #12
                        Cevap: BİZE Bİ’şEY OLMAZ ABİ ! DR. ALP GÜNAY sunumu

                        Bu değerli paylaşım için çok teşekkürler.
                        Tevfik Çizmecio?lu
                        1976 - Üsküdar / ?stanbul

                        Dilimiz kimli?imizdir.

                        Yorum yap

                        Haz?rlan?yor...
                        X